额度提高范围扩大，居民住院医保最高报销20万

居民住院医保提高了市内住院的报销比例

　　顺德城市网消息　（记者钟柳梅 通讯员潘俊旸）　7月1日起，实施《佛山市居民住院基本医疗保险办法》，进一步提升居民住院基本医疗保险（以下简称“居民住院医保”）的保障水平，参保人可以享受更高的医保待遇。居民住院医保年度累计最高报销限额提高到20万元，住院、门诊特定病种、家庭病床和生育医疗补贴的医疗费用也可计算在内。

市内住院报销比例提高

　　本次居民住院医保调整，提高市内住院报销比例成为一大亮点。据悉，参保人在佛山市内定点医院住院，发生的起付标准以上、最高支付限额以下纳入居民医保基金支付范围的住院医疗费用，原来的报销比例是一级医院85%、二级医院70%、三级医院50%，7月1日起提高到一级医院90%、二级医院75%、三级医院52%。

　　顺德区相关负责人举了个例子：1名参保人因病在顺德区第一人民医院住院（社保核定级别为二级），发生住院医疗费用7000元，起付标准600元，不纳入居民医保可支付范围金额1500元，则居民医保报销金额为：（7000-600-1500）×75%=3675元。

　　据悉，居民住院医保由原来的年度累计最高报销限额16万元提高到20万元，住院、门诊特定病种、家庭病床和生育医疗补贴的医疗费用，一并计算在年度累计最高报销限额内。

恶性重疾报销范围扩大

　　根据原来规定，对于增加10%报销比例的病种，将原来“恶性肿瘤手术以及放化疗治疗”调整为“恶性肿瘤”，即只要主诊是恶性肿瘤，则符合提高10%报销比例的条件，扩大了可享受该项待遇的范围，具体包括恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院。值得注意的是，因相关重大疾病在一级医院住院不予增加报销比例。

　　居民住院医保对相关病种范围也进行了调整，保留原来的恶性肿瘤晚期（放疗、化疗、热疗除外）、肝硬化失代偿期、慢性多器官功能衰竭、脑血管意外瘫痪康复期等四个病种，另新增了慢性心功能不全三级以上疾病、慢性阻塞性肺气肿急性发作、长期卧床并发肺部感染或褥疮等三个病种。

　　门诊特定病种不仅由7个扩大到14个病种，而且报销额度也有所提高。其中系统性红斑狼疮、耐多药肺结核、癫痫（需长期服药的）、重症肌无力、双相情感障碍（躁狂忧郁症）的年度支付限额为2000元；肝硬化（失代偿期）、恶性肿瘤（非放疗、化疗、热疗）、再生障碍性贫血治疗的年度支付限额为3000元；丙肝-聚乙二醇干扰素α治疗、恶性肿瘤（放疗、化疗、热疗）、器官移植术后抗排斥治疗的年度支付限额为20000元；血友病-凝血因子治疗、重型β地中海贫血的年度支付限额由原来的18000元提高至36000元；慢性肾功能不全透析治疗（血液透析、腹膜透析）的年度支付限额为30000元。

■一问一答
　　　
　　问：今年7月1日后居民医保参保人因病情需要转往市外医院就医的，居民医保基金支付比例如何？
　　答：具体分以下四种情况：一是经市内二级及以上定点医疗机构转诊并经区社保基金管理局核准，到市外定点医院住院的，支付比例为三级医院45% ，二级医院65% ，一级医院80%；二是经区社保基金管理局核准后到市外定点医院住院的，支付比例为三级医院35% ，二级医院55% ，一级医院70%；三是经区社保基金管理局核准到市外非定点医院住院的，支付比例为三级医院30% ，二级医院45% ，一级医院55%；四是未经区社保基金管理局核准自行到市外医疗机构住院的医疗费用，医保基金不予支付。
　　　　
　　问：今年7月1日起居民医保女性参保人的生育医疗补贴是不是增加了？
　　答：今年7月1日起，女性参保人符合国家计划生育政策的妊娠分娩，享受居民住院医保基金一次性生育医疗补贴，阴式分娩由原来的600元增加至1000元，剖宫产及双胎以上妊娠分娩由原来的1000元增加至1500元。
　　　　
　　问：今年7月1日起居民医保的门诊特定病种范围是不是扩大了？
　　答：居民住院医保原来的门诊特定病种只有7个，今年7月1日起进一步扩大到14个病种，年度支付限额由2000元至36000元不等，其中血友病-凝血因子治疗、重型β地中海贫血的年度支付限额由原来的18000元提高至36000元。

　　问：今年7月1日起可申请开设居民医保家庭病床的病种范围是不是调整了？
　　答：今年7月1日起居民住院医保调整了可申请开设家庭病床的病种范围，保留原来的恶性肿瘤晚期(放疗、化疗、热疗除外)、肝硬化失代偿期、慢性多器官功能衰竭、脑血管意外瘫痪康复期等，另新增了慢性心功能不全三级以上疾病、慢性阻塞性肺气肿急性发作、长期卧床并发肺部感染或褥疮等三个病种。
　　　　
　　问：中途参加居民住院医保人员的年度支付限额如何计算？其因超出当年度支付限额而由个人自付的医疗费用可以纳入大病保险保障范围吗？
　　答：中途参保人员的年度最高支付限额按实际缴费月数折算。该类人员用完当年度支付限额后，发生的政策范围内个人自付医疗费用可以按照有关规定享受大病保险保障，但属于年度最高支付限额（即20万元）以内本来应由医保基金支付的部分费用，不纳入大病保险保障范围。
　　　　
　　问：居民住院医保参保人若已符合出院标准，但拒绝出院，其住院期间的医疗费用可以报销吗？
　　答：参保人员住院治疗已符合出院标准时，因各种原因拒绝办理出院手续的，定点医院应及时通知区社保基金管理局，同时递交有关资料。经区社保基金管理局核实确定符合出院条件的，自通知其出院之日起发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。

■政策链接

　　《佛山市居民住院基本医疗保险办法》
　　《佛山市居民住院基本医疗保险办法实施细则》

（编辑：顺德城市网）